Monatliche Produktrezepte verbessern den Blutzucker nicht

Ein einjähriger Versuch mit Lebensmittelsubventionen zeigt, dass der Zugang allein möglicherweise nicht ausreicht, um kardiometabolische Ergebnisse zu verändern, was neue Fragen darüber aufwirft, wie „Food is Medicine“-Programme gestaltet und ausgerichtet werden sollten.

Studie: Verschreibungszuschuss für Patienten mit Diabetes schaffen. Bildnachweis: Pressmaster/Shutterstock.com

Ein kürzlich veröffentlichter Artikel in JAMA Innere Medizin untersuchten die Gesundheitsergebnisse nach der Einführung eines Subventionsprogramms für die Verschreibung von Lebensmitteln bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, bei denen das Risiko einer Ernährungsunsicherheit besteht.

Der Zugang zu Nahrungsmitteln beeinflusst landesweit die Diabetes-Ergebnisse

T2D betrifft über 30 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten und seine klinischen Ergebnisse werden stark von der Verfügbarkeit und Zugänglichkeit nahrhafter Lebensmittel beeinflusst, die oft als Ernährungssicherheit bezeichnet werden. Ernährungsunsicherheit entsteht, wenn nährstoffreiche Lebensmittel aufgrund sozioökonomischer Faktoren nicht leicht zugänglich sind, was dazu führt, dass Menschen stärker auf preiswerte, energiereiche Lebensmittel zurückgreifen, die oft weniger nahrhaft sind.

Als Reaktion darauf haben die politischen Entscheidungsträger des öffentlichen Gesundheitswesens das Konzept „Food is Medicine“ (FIM) gefördert, das den Einsatz von Programmen zur Verschreibung von Erzeugnissen (PRx) umfasst, um den Zugang zu medizinisch geeigneten Lebensmitteln zu verbessern. Diese Programme haben bei Gesundheitssystemen und politischen Entscheidungsträgern unter anderem deshalb an Bedeutung gewonnen, weil sie den Teilnehmern Flexibilität bei der Lebensmittelauswahl bieten und gleichzeitig weniger logistische Herausforderungen mit sich bringen als Lieferprogramme für Fertiggerichte.

Trotz wachsender Begeisterung gibt es nach wie vor nur wenige überzeugende Belege für die Wirksamkeit von PRx-Programmen. Mindestens eine frühere randomisierte Studie ergab keinen signifikanten Nutzen, und methodische Einschränkungen in früheren Studien machten es schwierig, eindeutige Schlussfolgerungen über die Auswirkungen von „Food is Medicine“-Interventionen zu ziehen.

In der aktuellen Studie sollte untersucht werden, ob eine PRx-Subvention die kardiometabolischen Gesundheitsergebnisse und die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes verbessern könnte, bei denen ein Risiko für Ernährungsunsicherheit festgestellt wurde.

Monatliche Produktsubvention, getestet über 12 Monate

An dieser pragmatischen, randomisierten klinischen Studie nahmen 2.177 Teilnehmer teil, von denen 2.155 in die Endanalyse einbezogen wurden. Berechtigte Teilnehmer litten an Typ-2-Diabetes und galten als gefährdet für Ernährungsunsicherheit, basierend auf früheren Reaktionen auf Ernährungsunsicherheitsscreenings, dem Medicaid-Versicherungsstatus oder dem Wohnsitz in Volkszählungsblockgruppen mit hohen Indexwerten für Gebietsbenachteiligung. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer betrug 56 Jahre, 71 % waren weiblich, 61 % waren nicht-hispanische Schwarze, 32 % waren nicht-hispanische Weiße und 5,3 % waren Hispanoamerikaner.

Die Teilnehmer wurden nach dem Hämoglobin-HbA1c-Ausgangswert stratifiziert, wobei ein Schwellenwert von weniger als 8 % gegenüber 8 % oder mehr verwendet wurde. Innerhalb jeder Schicht wurden die Teilnehmer im Verhältnis 2:1 randomisiert und erhielten entweder die Intervention oder die übliche Pflege.

Die Teilnehmer der Interventionsgruppe erhielten eine Debitkarte mit eingeschränkter Nutzung, mit der sie 12 Monate lang monatlich 80 US-Dollar ausgeben konnten, um berechtigtes Obst, Gemüse und Hülsenfrüchte zu kaufen. Förderfähige Konserven und Tiefkühlprodukte durften keinen zugesetzten Zucker, Salz oder Fett enthalten und ungenutzte Mittel konnten nicht von einem Monat auf den nächsten übertragen werden. Die Kontrollgruppe erhielt die übliche Pflege. Beide Gruppen erhielten Schulungsmaterialien zum Diabetes-Selbstmanagement.

Die primären Ergebnisse waren Veränderungen der HbA1c-Werte und die Wahrscheinlichkeit von Notaufnahmen während der 12-monatigen Nachbeobachtungszeit. Zu den sekundären Endpunkten gehörten Body-Mass-Index, Blutdruck und stationäre Krankenhausbesuche.

Produktsubventionen können den HbA1c-Wert nicht verbessern

Zu Studienbeginn betrug der mittlere HbA1c 7,49 %. Im Verlauf der Studie variierte die Einhaltung der Subvention. Ungefähr 30 % der Teilnehmer der Interventionsgruppe nutzten mindestens zehn Monate lang 80 % oder mehr ihres Zuschusses, 14 % nutzten zwischen 60 % und 79 % und 36 % nutzten weniger als 60 %. Bemerkenswert ist, dass 21 % der mit der Intervention beauftragten Personen den Zuschuss nie in Anspruch genommen haben, was vor allem darauf zurückzuführen ist, dass sie die Anmeldeverfahren nicht abgeschlossen haben.

Nach 12 Monaten betrug der angepasste Unterschied zwischen den Gruppen beim mittleren HbA1c 0,20 Prozentpunkte zugunsten der Kontrollgruppe. Obwohl dieser Unterschied statistische Signifikanz erreichte, wurde er nicht als klinisch bedeutsam angesehen. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit von Notaufnahmen, stationären Einweisungen, Blutdruckmessungen oder Body-Mass-Index. Bei Teilnehmern mit einem HbA1c-Ausgangswert von 8 % oder mehr waren die Ergebnisse ähnlich, wobei ein angepasster Unterschied zwischen den Gruppen von 0,39 Prozentpunkten wiederum zugunsten der üblichen Behandlung ausfiel.

Insgesamt deuten die Ergebnisse darauf hin, dass ein Zuschuss für die Verschreibung von Lebensmitteln allein nicht zu klinisch bedeutsamen Verbesserungen der kardiometabolischen Ergebnisse oder der Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes führte, bei denen das Risiko einer Ernährungsunsicherheit besteht. Die Autoren betonten, dass diese Ergebnisse nicht unbedingt belegen, dass PRx-Programme unwirksam sind. Stattdessen schlugen sie vor, dass das Fehlen eines Nutzens möglicherweise auf eine begrenzte Interventionsintensität, eine unzureichende Ausrichtung auf Personen mit bestätigter Ernährungsunsicherheit oder kostenbedingten Hindernissen sowie eine suboptimale Einschreibung und Einhaltung zurückzuführen sei.

Die Ergebnisse der Studie stimmen mit anderen Untersuchungen überein, die die begrenzte Wirkung eigenständiger Lebensmittelsubventionsprogramme zeigen, während umfassendere „Food is Medicine“-Interventionen, die soziale Bedarfsprüfung und Pflegemanagement umfassen, wie etwa das Healthy Opportunities Pilots-Programm von North Carolina, mit einer geringeren Auslastung der Notaufnahme in Verbindung gebracht werden.

Stärken und Grenzen

Diese Studie zeichnete sich durch eine große Stichprobengröße, ein pragmatisches Design und die Verwendung klinisch beobachtbarer Ergebnisse im Rahmen der Routineversorgung aus. Die Messung der Ergebnisse durch routinemäßige klinische Begegnungen könnte jedoch zu Schwankungen bei der Datenerfassung geführt haben. Hispanische Teilnehmer waren unterrepräsentiert, was die Generalisierbarkeit möglicherweise einschränkte. Darüber hinaus wurden in der Studie der Ernährungsunsicherheitsstatus der Haushalte während der Nachsorge, die Ernährungsqualität oder patientenzentrierte Ergebnisse wie die Lebensqualität nicht direkt gemessen.

Die Autoren stellten außerdem fest, dass die Identifizierung der Teilnehmer auf der Grundlage von Risikoindikatoren und nicht auf der Grundlage bestätigter Ernährungsunsicherheit potenzielle Auswirkungen abgeschwächt haben könnte. Darüber hinaus war der feste Zuschussbetrag nicht an die Haushaltsgröße angepasst, und die Intervention umfasste keine zusätzliche Verhaltens- oder Pflegemanagementunterstützung, wie dies bei einigen erfolgreicheren Programmen der Fall ist.

„Food Is Medicine“ benötigt möglicherweise eine breitere Unterstützung

In dieser großen pragmatischen Studie führte ein Zuschuss von 80 US-Dollar pro Monat für die Verschreibung von Lebensmitteln zu keinen klinisch bedeutsamen Verbesserungen der Blutzuckerkontrolle oder der Gesundheitsversorgung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, bei denen das Risiko einer Ernährungsunsicherheit bestand.

Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass eigenständige Subventionsprogramme für Erzeugnisse möglicherweise nicht ausreichen, um die kardiometabolischen Ergebnisse sinnvoll zu verändern, und dass künftige Forschungen untersuchen sollten, wie „Food is Medicine“-Interventionen zielgerichteter und in umfassendere Strategien integriert werden können, die sich mit den strukturellen Ursachen von Ernährungsunsicherheit und gesundheitlichen Ungleichheiten befassen.

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Quellen: