Die weltweite Debatte über eine gerechte Zuteilung von Spenderherzen geht weiter

Da die Nachfrage nach Herztransplantationen weiterhin die Zahl der verfügbaren Spenderherzen bei weitem übersteigt, gingen Experten auf der heutigen 46. Jahrestagung und den wissenschaftlichen Sitzungen der Internationalen Gesellschaft für Herz- und Lungentransplantation (ISHLT) einer entscheidenden Frage nach: Wie sollte diese knappe, lebensrettende Ressource verteilt werden?

In seinem Vortrag „Allocation Models Beyond the US: Scoring or Status? Global Perspectives“ hob Guillaume Coutance, MD, hervor, wie verschiedene Länder diese komplexe Herausforderung angehen – und warum sich kein einzelnes System als optimale Lösung herausgestellt hat.

Weltweit werden jährlich etwa 7.000 Herztransplantationen durchgeführt, wobei etwa 10–15 Prozent der Patienten auf der Warteliste für ein Herz vor der Transplantation sterben. „Ein Mangel an Spenderherzen ist der wichtigste limitierende Faktor für die Durchführung weiterer Herztransplantationen“, sagte Dr. Coutance, Kardiologe in der Abteilung für Herztransplantation am Europäischen Krankenhaus Georges Pompidou in Paris. „Da die Zahl der Spenderherzen begrenzt ist, müssen Zuteilungssysteme sorgfältig gegensätzliche Prioritäten ausbalancieren: Rettung der kranken Patienten, Maximierung des Transplantationserfolgs und Gewährleistung von Gerechtigkeit.“

Zwei große Zuteilungssysteme

In einer Untersuchung von 24 Ländern identifizierte Dr. Coutance 11 verschiedene Zuteilungssysteme; Die meisten fallen jedoch in zwei Hauptkategorien:

• Statusbasierte Systeme (in 23 Ländern verwendet) ordnen Patienten basierend auf der Schwere ihrer Erkrankung und ihrem Behandlungsstatus Prioritätsstufen zu. Patienten, die lebenserhaltende Therapien wie ECMO (ein fortschrittliches lebenserhaltendes Gerät, das vorübergehend die Funktionen eines versagenden Herzens und einer versagenden Lunge übernimmt) erhalten, erhalten in der Regel höchste Priorität.
• Punktebasierte Systeme (in Frankreich verwendet) verwenden statistische Modelle, um sowohl das Sterberisiko auf der Warteliste als auch das erwartete Überleben nach der Transplantation abzuschätzen.

„Statusbasierte Systeme spiegeln manchmal eher die Intensität der Pflege als die tatsächliche medizinische Dringlichkeit wider und können anfällig für unterschiedliche klinische Praktiken sein“, sagte er. „Allerdings bleibt die Vorhersagemodellierung, die in punktzahlbasierten Systemen verwendet wird, unvollständig, da die statistische Leistung der Vorhersagemodelle, die in solchen Zuteilungsschemata angewendet werden, begrenzt ist.“

Innerhalb der weltweit eingesetzten Allokationsansätze gibt es folgende wesentliche Unterschiede:

• Anzahl der Prioritätsstufen
• Wie viel Gewicht wird Behandlungen wie ECMO beigemessen?
• ob langfristige Ergebnisse in Entscheidungen berücksichtigt werden
• nationale versus regionale Zuteilungssysteme.

Frankreichs datengesteuertes Modell

Frankreich hat 2018 seinen auf Dringlichkeit basierenden Ansatz durch sein aktuelles, auf Punkten basierendes Zuteilungssystem ersetzt.

„Im Wesentlichen ordnet das französische Modell alle Patienten auf der Warteliste anhand eines einzigen zusammengesetzten Scores ein, der einen direkten Vergleich zwischen Kandidaten im ganzen Land ermöglicht“, sagte er. „Dieser Ansatz zielt darauf ab, sicherzustellen, dass Organe denen zugeteilt werden, die sie am meisten benötigen, und gleichzeitig die Chancen auf einen Transplantationserfolg zu maximieren.“

Der zusammengesetzte Score basiert auf einem vierstufigen Berechnungsprozess, der darauf ausgelegt ist, Gerechtigkeit, Effizienz und Transparenz in Einklang zu bringen:

1. Vorhersage der einjährigen Wartelistensterblichkeit unter Verwendung einer multivariablen Analyse. Patienten erhalten einen kardialen Risikoindex, der auf Faktoren wie dem Bedarf an vorübergehender mechanischer Unterstützung, Nieren- und Leberfunktion sowie Biomarkern für Herzinsuffizienz basiert.
2. Ausnahmen festlegen um sich an spezielle klinische Situationen anzupassen
3. Spender-Empfänger-Matchingeinschließlich Blutgruppenkompatibilität, Körpergröße, Altersunterschied und vorhergesagtes Überleben nach der Transplantation.
4. Geografie und Logistik zur Berücksichtigung der Reisezeit zwischen Spender- und Empfängerkrankenhaus.

„Im Gegensatz zu einfacheren statusbasierten Systemen, die auf breiten klinischen Kategorien basieren, zielt unser Modell auf eine individuellere und kontinuierlichere Priorisierung der Patienten ab“, sagte er.

Dr. Coutance sagte, obwohl Studien darauf hindeuten, dass punktebasierte Systeme dazu beigetragen haben, Allokationsentscheidungen zu standardisieren und den unnötigen Einsatz aggressiver Therapien zu reduzieren, die ausschließlich auf die Erhöhung des Prioritätsstatus abzielten, hätten sie die Transplantationsergebnisse nicht wesentlich verändert.

„Kein Zuteilungssystem hat sich im Hinblick auf die Verbesserung der Ergebnisse sowohl vor als auch nach der Transplantation als eindeutig überlegen erwiesen“, sagte er. „Alle Systeme stehen vor der gleichen grundlegenden Herausforderung: Wie lassen sich Dringlichkeit, Nutzen und Gerechtigkeit im Kontext des Organmangels in Einklang bringen?“

Auch die Zuteilungssysteme müssen sich weiterhin anpassen, wenn sich die Medizin weiterentwickelt und sich die klinische Praxis verändert.

„Der zunehmende Einsatz mechanischer Unterstützungsgeräte, sich ändernde Patientengruppen und verbesserte Datenanalysen verändern die Art und Weise, wie Zuteilungsentscheidungen getroffen werden“, sagte Dr. Coutance. „Es gibt kein perfektes Zuteilungssystem. Jedes Modell muss Dringlichkeit, Gerechtigkeit und erwarteten Nutzen in Einklang bringen – und alle müssen sich mit der Realität des Organmangels auseinandersetzen.“

Quellen: