Versicherungsablehnungen für Markenmedikamente steigen in den letzten sechs Jahren stark an

Steigende Ablehnungen von Rezepten für Markenarzneimittel in den USA

Eine neue Studie, die von Forschern der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health und des American Enterprise Institute geleitet wurde, hat ergeben, dass die Ablehnungen von ersten Versuchen, Rezepte für Markenarzneimittel ohne generische Wettbewerber einzulösen, zwischen 2018 und 2024 um mehr als zwei Drittel gestiegen sind.

Die Forscher analysierten mehr als 2 Millionen Versuche, Rezepte für Markenarzneimittel ohne generische Alternativen in verschiedenen Versicherungsarten wie kommerzieller Versicherung, Medicare, Medicaid und den Plänen des Affordable Care Act einzulösen.

Insgesamt stiegen die Ablehnungen von 24,3% der ersten Versuche, Rezepte für Markenarzneimittel einzulösen, im Jahr 2018 auf 40,7% im Jahr 2024 – ein Anstieg von 67%. Unter den zunächst abgelehnten Einlösungen wurden 48,4% innerhalb von 90 Tagen nicht gefolgt von einer Einlösung des verschriebenen Arzneimittels oder eines anderen Arzneimittels derselben therapeutischen Klasse. Patienten, die schließlich eine Behandlung erhielten, lösten ihre Rezepte im Durchschnitt 12 Tage nach der ersten Ablehnung ein.

Warum werden Rezepte abgelehnt?

Fast ein Drittel der ersten Einlösungsversuche – 32% – wurden aufgrund von Formular-Ausschlüssen abgelehnt, d.h. ein Medikament wird von der Versicherung nicht übernommen, oder aufgrund der Regeln zur Nutzungskontrolle. Diese Regeln, die dazu dienen, Kosten zu kontrollieren, erfordern oft eine vorherige Genehmigung durch die Versicherung oder dass Patienten andere Medikamente ausprobieren, bevor sie das ursprünglich verschriebene Markenarzneimittel erhalten.

Die zunehmende Nutzung von Regeln zur Nutzungskontrolle war der größte Grund für die Ablehnungen von Rezepten für Markenarzneimittel. Kommerzielle Versicherungspläne und Medicaid-Management-Pläne erlebten während des Studienzeitraums einige der stärksten Anstiege bei Nutzungseinschränkungen.

Die Studie wurde am 9. Juli online in JAMA veröffentlicht.

„Wir haben festgestellt, dass Versicherungsbeschränkungen zunehmend bestimmen, ob und wann Patienten die Medikamente erhalten, die ihre Ärzte verschreiben. Während diese Richtlinien dazu beitragen können, die Ausgaben für Arzneimittel zu kontrollieren, können sie auch bedeutende Hindernisse für eine zeitnahe Behandlung schaffen und die Verwaltungsbelastungen für Patienten, Apotheker und Ärzte erhöhen.“

Joseph Levy, PhD, Assistenzprofessor im Department of Health Policy and Management der Bloomberg School und Hauptautor der Studie

Handel zwischen Ausgaben und rechtzeitiger Behandlung

Die Ergebnisse verdeutlichen die Kompromisse zwischen der Kontrolle der Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente und dem rechtzeitigen Zugang zu Behandlungen. Historisch gesehen machen Markenarzneimittel nur einen kleinen Anteil der insgesamt verschriebenen Medikamente aus, konsumieren jedoch den Großteil der Arzneimittelausgaben in den USA. Im Jahr 2024 machten Markenarzneimittel etwa 10% der insgesamt ausgestellten Rezepte aus, waren jedoch für 88% der Ausgaben verantwortlich, wie die Association for Accessible Medicines berichtet. Dies entsprach etwa 435 Millionen Markenarzneimitteln mit Kosten von 700 Milliarden Dollar. Ein Großteil dieser Ausgaben erfolgt, bevor generische Konkurrenz aufgrund von Patenten oder anderen Marktexklusivitäten verfügbar ist.

Im Gegensatz dazu machten generische und biosimilare Arzneimittel etwa 90% der ausgestellten Rezepte aus und verursachten 12% der Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente im Jahr 2024 – etwa 3,9 Milliarden Rezepte für generische und biosimilare Medikamente mit Kosten von 98 Milliarden Dollar.

Details zur Studie

Für ihre Studie analysierten die Forscher Apothekenansprüche von 1,17 Millionen Personen, die zwischen Januar 2018 und September 2024 erstmals Rezepte für Monopol-Marken-Arzneimittel einzulösen versuchten. Die Studie zog Daten aus dem Formulary Impact Analyzer von IQVIA, einer nationalen Datenbank anonymisierter Apothekenansprüche, die alle wichtigen Versicherungs Märkte in den USA repräsentiert, heran.

Von den zunächst abgelehnten Rezepten wurden 39% innerhalb von 90 Tagen letztlich mit dem ursprünglich verschriebenen Medikament eingeholt, während 13% mit einem anderen Arzneimittel aus derselben therapeutischen Klasse eingelöst wurden. Die Ablehnungsraten variierten stark zwischen den therapeutischen Klassen, von einer hohen Ablehnungsrate von 85% bei Incretin-basierten Therapien zur Gewichtsreduktion – einschließlich GLP-1-Rezeptor-Agonisten und verwandten Arzneimitteln – bis zu 6,7% bei oralen Antikoagulanzien. GLP-1 und verwandte Incretin-Arzneimittel gehörten zu den am häufigsten auftretenden Marken-Medikamenten in der Studie.

Die Studie stellte erhebliche Unterschiede zwischen den Versicherungsarten fest. Marktplatz-Pläne und Medicaid-Management-Pläne hatten die höchsten Ablehnungsraten – fast die Hälfte aller ersten Rezeptversuche wurde abgelehnt – während Medicare-Pläne niedrigere Ablehnungsraten aufwiesen.

Was bedeutet das für die Patienten?

Da Deckungsbarrieren an der Apotheke festgestellt wurden, erfasst die Studie, was passiert, nachdem ein Rezept geschrieben wurde, nicht ob Formulare die anfänglichen Verschreibungsentscheidungen der Ärzte beeinflussen. Dennoch deuten die Ergebnisse darauf hin, dass Ärzte möglicherweise nicht immer wissen, wenn ein verschriebenes Medikament von einem Patientenformular ausgeschlossen ist oder eine vorherige Genehmigung benötigt, bevor es eingelöst werden kann. Die Forscher weisen darauf hin, dass bessere Echtzeitinformationen über Versicherungsbeschränkungen zum Zeitpunkt der Verschreibung, zusammen mit einfacheren Genehmigungsprozessen, dazu beitragen könnten, Verzögerungen bei der Behandlung zu reduzieren.

„Da die Nutzungskontrolle häufiger wird, ist es wichtig besser zu verstehen, wie diese Richtlinien die tatsächliche Behandlungseinleitung und den Zugang der Patienten zu Medikamenten beeinflussen“, sagt Levy.

Einschränkungen der Studie

Die Studie hat mehrere Einschränkungen. Die Analyse könnte Rezepte verpassen, die anderswo oder über andere Zahlungswege eingelöst wurden, da die Datenbank nur Ansprüche von teilnehmenden Apotheken umfasst. Die Forscher konnten auch nicht immer die Gründe für die Ablehnung identifizieren oder feststellen, ob die Patienten klinisch angemessene Alternativen aus einer anderen therapeutischen Klasse erhielten.

Die Autoren schlagen vor, die Anforderungen an die vorherige Genehmigung zu vereinfachen und zu standardisieren, um vermeidbare Abweisungen von Apotheken und Verzögerungen bei der Behandlung zu verringern. Sie weisen jedoch darauf hin, dass solche Reformen mit Kompromissen verbunden sein können, einschließlich höherer Arzneimittelkosten, da Instrumente zur Formulaverwaltung den Versicherungen helfen können, Rabatte auszuhandeln, die Nutzung bevorzugter oder evidenzbasierter Therapien zu fördern und, wenn sie effektiv umgesetzt werden, angemessenere und kosteneffizientere Verschreibungen zu unterstützen.

Die Forschung wurde von Arnold Ventures unterstützt. Levy und der Co-Hauptautor Benedic Ippolito, ein Senior Fellow beim American Enterprise Institute, wurden durch das Johns Hopkins University-American Enterprise Institute Fellowship Exchange Program unterstützt.

„Formularbezogene Versicherungsablehnungen von Einzelquellen-Marken-Medikamenten in den Vereinigten Staaten“ wurde co-autoren von Joseph F. Levy, G. Caleb Alexander, Boris Vabson und Benedic N. Ippolito.

Quellen: