Medicaid-ACOs können die Qualität und Chancengleichheit der maternalen Versorgung verbessern.

Neue Studie zur Verbesserung der maternalen Gesundheitsversorgung in den USA

Eine neue Studie beschreibt, wie Medicaid-Verantwortliche Pflegeorganisationen (Accountable Care Organizations, ACOs) die Qualität und Chancengleichheit der maternalen Gesundheitsversorgung in den USA verbessern können, indem sie Leistungsanforderungen mit innovativer Koordination der Versorgung und sozialer Unterstützung für Patientinnen vor, während und nach der Schwangerschaft abstimmen.

Medicaid ist das größte Versicherungsprogramm für die Betreuung von Schwangeren und hat die Möglichkeit, die maternale Gesundheit in den Vereinigten Staaten zu gestalten. In den USA sind die Raten der maternalen Sterblichkeit erheblich höher als in anderen wohlhabenden Ländern und betreffen überproportional schwarze und hispanische Bevölkerungsgruppen. Insbesondere Medicaid-ACOs, Netzwerke von Gesundheitsdienstleistern, die Anreize zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und der Patientenergebnisse erhalten, haben die Chance, die Qualität und Chancengleichheit der maternalen Gesundheitsversorgung im ganzen Land zu steigern.

Allerdings gibt es nur wenige Forschungen darüber, wie Gesundheitssysteme und Anbieter Strategien zur maternalen Gesundheit umsetzen und mit welchen Herausforderungen sie konfrontiert sind, während sie sich um eine qualitativ hochwertige, kontinuierliche Versorgung für schwangere und nachgeburtliche Personen bemühen.

Ziel der Studie

Um diese Lücken zu schließen, untersucht eine neue Studie, die von Forschern der Boston University School of Public Health (BUSPH) geleitet wird, ob die Medicaid-ACOs in Massachusetts die Qualität und Chancengleichheit der maternalen Gesundheitsversorgung verbessert haben und welche Schlüsselfaktoren diese Bemühungen vorangetrieben haben.

Die im The Milbank Quarterly veröffentlichte Studie liefert Einblicke von Führungskräften, Klinikern und Pflegekoordinatoren von sechs der 17 Medicaid-ACOs in Massachusetts zwischen 2018 und 2024. Sie stellte fest, dass diese ACOs in der Lage waren, die Qualität der maternalen Versorgung zu verbessern, indem sie gezielt neue maternale Kennzahlen und Initiativen in ihre Verträge aufnahmen und die notwendigen Ressourcen und Infrastrukturen bereitstellten. Die Vorgabe spezifischer Maßnahmen zur maternalen Gesundheit, von rechtzeitiger pränataler Versorgung bis hin zu Screenings auf postpartale Depressionen, motivierte die ACOs, Programme zu adaptieren oder zu entwickeln, die mit den Zielen der maternalen Gesundheit übereinstimmen.

Herausforderungen bei der Umsetzung

Den Forschern zufolge gab es erhebliche Herausforderungen bei der Einhaltung der Kennzahlen und der Implementierung neuer Initiativen im gesamten Spektrum der maternalen Gesundheitsversorgung, die je nach ACO-Modell (Primärversorgungsmodell oder gesundheitsystembasiertes Modell) unterschiedlich waren. Sie geben Empfehlungen, die Massachusetts und anderen Bundesstaaten helfen können, Hindernisse bei der Bereitstellung der maternalen Gesundheitsversorgung zu überwinden.

„Unsere Ergebnisse zeigen, dass Kennzahlen wichtig sind; die Einführung von kennzahlenbezogenen Maßnahmen auf organisatorischer Ebene führt dazu, dass ACOs und Gesundheitsorganisationen die Programme entwickeln, die erforderlich sind, um diese Kennzahlen zu erfüllen und das Engagement der Patientinnen zu verfolgen“, sagt die Studienleiterin Dr. Shannon Ogden. „Die von uns befragten Führungskräfte identifizierten auch verbleibende Lücken in der maternalen Versorgung, sodass noch viel zu tun ist, um die Qualität und Chancengleichheit der maternalen Gesundheitsversorgung in den Medicaid-ACOs von Massachusetts zu verbessern.“

Wachstum und Entwicklung der Medicaid-ACOs

Das Medicaid-Programm MassHealth in Massachusetts startete 2018 seine erste ACO mit einem Abschnitt 1115-Waiver und erneuerte und erweiterte das Programm 2023 unter einem zweiten fünfjährigen 115 Waiver. Die neue Studie ist die erste qualitative Bewertung, wie Medicaid-ACO-Programme maternale Gesundheitsinitiativen während mehrerer Waiver-Zeiträume umsetzten, und baut auf einer früheren quantitativen Studie auf, die von mehreren der Forscher durchgeführt wurde und einen Zusammenhang zwischen Medicaid-ACOs und Verbesserungen in der Inanspruchnahme und Qualität der Maternalen Versorgung herstellte (nicht aber bei den Gesundheitsergebnissen), die je nach ACO-Modell variieren.

ACOs sollen die Koordination der Versorgung und Integration in der physischen, sozialen und Verhaltensgesundheitsversorgung verbessern. Bei der maternalen Gesundheit bedeutet dies, dass die Versorgung in der Phase vor der Schwangerschaft beginnt und bis zum Ende des ersten postpartalen Jahres reicht. Kennzahlen sind wichtig, da sie Veränderungen in der Organisation anstoßen, neue strategische Überlegungen und Investitionen in die maternale Gesundheit motivieren. Dennoch variiert die Erreichung der Kennzahlen und die notwendige Koordination und Integration der Versorgung je nach ACO-Design, und nachhaltige Veränderungen erfordern mehr als nur Kennzahlen. Die Ressourcen müssen ausreichend sein. Es braucht greifbare Ressourcen, um bedeutende Veränderungen zu bewirken.

Dr. Lois McCloskey, Hauptautorin der Studie, klinische Professorin für Gemeinschaftsgesundheitswissenschaften an der SPH

Die ACO-Verträge forderten während der ersten Waiver-Periode nur eine einzige Kennzahl zur maternalen Gesundheit – die rechtzeitige pränatale Versorgung – im Vergleich zu mehreren Vorgehensweisen während der zweiten Waiver-Periode, einschließlich der Kennzahl für rechtzeitige postpartale Besuche und der Anforderung an Screenings auf postpartale Depressionen. Gleichzeitig verlängerte das Commonwealth auch die Medicaid-Abdeckung von 60 Tagen auf 12 Monate nach der Entbindung und begann, Dienstleistungen von Doula zu übernehmen.

Die Rolle von Pflegekoordinatoren

Die Leiter und Kliniker der ACOs teilten mit, dass sie mit Unterstützung von Pflegekoordinationsteams in der Lage waren, schwangere Frauen früher in die pränatale Versorgung einzubinden, Geburten zu verfolgen und die Teilnahme an postpartalen Besuchen zu motivieren, nachdem die Kennzahlen eingeführt wurden. Sie wiesen jedoch auch auf Herausforderungen bei der Bereitstellung dieser Versorgung hin, einschließlich von Systemverzögerungen bei der Identifizierung von Schwangerschaften. ACOs, die auf primärer Pflege basieren und nicht Bestandteil eines umfassenden Gesundheitssystems waren, hatten besonders Schwierigkeiten, die Versorgung der Patienten außerhalb des Netzwerks und über einen längeren Zeitraum hinweg zu verfolgen.

Um die neuen Anforderungen an die maternale Gesundheit während des zweiten Waivers zu erfüllen, passten viele Medicaid-ACOs ihre bestehenden Programme an oder entwickelten neue Initiativen und Ansätze, einschließlich der Anpassung bestehender Programme für Patienten mit komplexen chronischen Erkrankungen an die Bedürfnisse von Müttern mit Schwangerschafts- und postpartalen Komplikationen.

Innovative Ansätze

„Es war sehr beeindruckend, wie die Pflegekoordinatoren ihre Kreativität einsetzten, um systemische Barrieren in der maternalen Gesundheitsversorgung anzugehen, einschließlich der isolierten Natur der medizinischen Versorgung“, sagt Dr. McCloskey. „Die Koordinatoren waren erfinderisch und beharrlich darin, neue Mütter nach der Geburt zu begleiten, um sicherzustellen, dass sie an ihrem postpartalen Besuch teilnahmen.“ Sie betont jedoch, dass die Verträge nicht dasselbe Maß an Nachverfolgung nach der unmittelbaren postpartalen Phase (6-10 Wochen nach der Geburt) vorschrieben, „wenn Mütter – insbesondere solche mit Komplikationen – viel zu bewältigen haben und am ehesten in Vergessenheit geraten. Dies ist auch der Zeitpunkt, zu dem sie am stärksten von schweren Komplikationen bedroht sind.

„Tatsächlich tritt ein Drittel der maternalen Todesfälle in dieser verlängerten postpartalen Phase auf, viele davon sind vermeidbar.“

Die Versorgung durch Doula wurde während der zweiten Waiver-Periode ebenfalls priorisiert, da gezeigt wurde, dass diese Versorgung Vertrauen aufbaut und die Chancengleichheit in der maternalen Versorgung verbessert. ACOs, die bereits ein Doula-Programm oder ein effektives Pflegekoordinationsteam etabliert hatten, konnten diese Versorgung bereitstellen, aber andere ACOs äußerten Schwierigkeiten, genügend Doulas innerhalb von MassHealth einzustellen, um die Nachfrage nach diesem spezialisierten Dienst zu decken.

Soziale Bedürfnisse von Patienten

Die Medicaid-ACOs intensivierten außerdem ihre Bemühungen während der zweiten Waiver-Periode, die sozialen Bedürfnisse der Patienten anzugehen – stabile Wohnverhältnisse, ausreichende Nahrungsmittel, zuverlässige Transportmöglichkeiten und bezahlbare Versorgungsleistungen – die eine erhebliche Rolle für die maternale Gesundheit spielen können. Schwangere und postpartale Patientinnen wurden auf ihre Teilnahmeberechtigung an den neu etablierten „FLEX-Diensten“ überprüft, einem Programm von MassHealth, das ACOs und anderen Gesundheitsorganisationen erlaubt, mit gemeinnützigen Organisationen zusammenzuarbeiten, um diese Bedürfnisse zu erfüllen. Pflegekoordinatoren berichteten jedoch von Hindernissen für diese Dienste, darunter das mangelnde Bewusstsein der Anbieter sowie belastende Antragsprozesse. Forscher weisen jedoch darauf hin, dass die nachfolgende Erweiterung des FLEX-Programms durch Massachusetts nach Ende des Studienzeitraums einige dieser Probleme gelöst haben könnte.

„Dieser Fokus auf die umfassenderen, ganzheitlichen Gesundheitsbedürfnisse der Patienten unterstützt die maternale Gesundheit“, sagt Dr. Ogden. „Den Patienten zu helfen, Wohnraum zu finden, Nahrung zu kaufen, einen Job zu finden oder ihre Stromrechnungen zu bezahlen, kann das Risiko schlechter Gesundheitsausgänge vor, während und nach der Schwangerschaft verringern.“

Empfehlungen für zukünftige Maßnahmen

Um die genannten Herausforderungen zu bewältigen und die Chancengleichheit in der maternalen Gesundheit vollständig zu erreichen, drängt das Forschungsteam die Bundesstaaten und Gesundheitssysteme dazu, die Leistungskennzahlen der maternalen Gesundheitsversorgung und die Patientenverfolgung zu erweitern und in Innovationen zu investieren, die notwendig sind, um die Koordination und Integration der Versorgung für schwangere und postpartale Personen zu stärken.

„Eine solche strategische Ausrichtung und Investition könnte wesentlich zur Umkehrung der alarmierenden Raten maternaler Morbidität und Mortalität beitragen, die in den USA bestehen und weiterhin überproportional schwarze und braune Gemeinschaften belasten“, sagt Dr. McCloskey.

Die Studie wurde gemeinsam von Forschern der W2 Consulting Corporation, der Harvard Medical School und des Harvard Pilgrim Health Care Institute sowie der Boston University Chobanian and Avedisian School of Medicine verfasst. Sie ist Teil eines größeren Projekts, das von Dr. Megan Cole, außerordentliche Professorin, Lehrstuhlinhaberin und Abteilungsleiterin in der Abteilung für Gesundheitsrichtlinien und Versicherungsforschung an der Harvard Medical School und dem Harvard Pilgrim Health Care Institute (und außerordentliche Professorin an der BUSPH), geleitet wird und von einem Grant in Höhe von 3,8 Millionen Dollar unterstützt wird, den Dr. Cole 2024 vom National Institute on Minority Health and Health Disparities erhielt.

Quellen: