Früher gehörte die Müttersterblichkeit in Sierra Leone zu den höchsten der Welt. Ein seit 15 Jahren bestehendes gemeinnütziges Programm, das kommunale Gesundheitsbeamte darin ausbildet, lebensrettende Operationen durchzuführen, hat dazu beigetragen, dieses Risiko um zwei Drittel zu senken.
Vor vierzehn Jahren machte der Chirurg der norwegischen Universität für Wissenschaft und Technologie (NTNU), Håkon Bolkan, eine Vorhersage über ein Schulungsprogramm, das er und seine Kollegen gerade begonnen hatten, um den Zugang zur Chirurgie im westafrikanischen Land Sierra Leone zu verbessern.
Ich glaube, dass (die Absolventen) das Rückgrat der chirurgischen Versorgung in den Bezirkskrankenhäusern in Sierra Leone bilden werden, wenn dieses Programm einige Jahre lang weitergeführt wird.“
Håkon Bolkan, NTNU-Chirurg
Es stellte sich heraus, dass er recht hatte.
Die Wirkung der CapaCare-Auszubildenden war „transformativ“.
Die von ihm gegründete gemeinnützige Organisation CapaCare hat inzwischen 113 kommunale Gesundheitsbeamte geschult, um lebensrettende Operationen, wie etwa Kaiserschnitte im Notfall, durchzuführen. Eine aktuelle wissenschaftliche Veröffentlichung beschrieb genau, was dies bedeutete.
„Fast 8.000 von 14.000 Kaiserschnitten werden mittlerweile von der Gruppe durchgeführt, die wir geschult haben“, sagte Bolkan. „Das sind fast 60 Prozent aller Kaiserschnitte im Land.“
Noch wichtiger ist, dass „die Müttersterblichkeitsrate in Sierra Leone fast um den Faktor drei gesenkt wurde, was einen der stärksten Rückgänge in Afrika im letzten Jahrzehnt darstellt“, sagte Bolkan.
Einer der Gründe für diesen starken Rückgang ist, dass mittlerweile in allen Krankenhäusern im ganzen Land Tag und Nacht eine geburtshilfliche Notfallversorgung möglich ist. Praktisch alle Kaiserschnitte in Sierra Leone sind Notoperationen. Die Möglichkeit, sie bereitzustellen, hat vielen Frauen das Leben gerettet.
Der Ansatz war so erfolgreich, dass CapaCare seine Arbeit ab 2021 auf Liberia ausdehnte.
Was ist also die Magie?
Ein enormer unerfüllter Bedarf
Zunächst ist es wichtig zu verstehen, wie schwierig es für Menschen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen ist, die chirurgische Hilfe zu erhalten, die sie benötigen.
Eine bahnbrechende Bewertung der Lancet-Kommission aus dem Jahr 2015 schätzte, dass rund 5 Milliarden Menschen weltweit keinen Zugang zu sicherer chirurgischer Versorgung hatten. Einem Update aus dem Jahr 2025 zufolge ist der Bedarf in den zehn Jahren seit Veröffentlichung der ersten Bewertung nur gestiegen.
Die Gründe für diese Versorgungslücke sind vielfältig.
In Sierra Leone und Liberia gibt es einfach nicht genügend Ärzte und noch weniger ausgebildete Chirurgen.
Sowohl in Sierra Leone als auch in Liberia beispielsweise haben lange Bürgerkriege Krankenhäuser und andere Infrastruktur zerstört, was es diesen Ländern erschwert, ihrer Bevölkerung Gesundheitsversorgung zu bieten.
Beide Länder litten 2014 unter dem größten Ebola-Ausbruch in der Geschichte Westafrikas.
Der vielleicht größte Faktor ist folgender: Es gibt einfach nicht genügend Ärzte und noch weniger ausgebildete Chirurgen an beiden Orten.
In Sierra Leone beispielsweise praktizierten im Jahr 2012 nur zehn Chirurgen in den von CapaCare untersuchten Krankenhäusern. Das ist ein Facharzt für 700.000 Menschen. Im Gegensatz dazu gibt es in Norwegen laut Weltbank 67 spezialisierte Chirurgen pro 100.000 Einwohner.
Aufgabenteilung übernehmen – und beweisen, dass es funktioniert
Eine Lösung dieses Problems – die sogenannte Aufgabenteilung – wurde bereits in den 1960er Jahren in Ostafrika versucht.
Im Jahr 2007 befürwortete die Weltgesundheitsorganisation diesen Ansatz offiziell als eine Möglichkeit, den Zugang zu antiretroviraler HIV-Behandlung in Afrika zu verbessern.
Bei der Aufgabenteilung geht es darum, Gesundheitspersonal darin zu schulen, Leistungen zu erbringen, die normalerweise von Ärzten erbracht werden, darunter lebensrettende Operationen wie Blinddarmoperationen, Hernienreparaturen und Kaiserschnitte.
Für diesen Ansatz haben sich Bolkan und seine Kollegen entschieden: Sie würden Kandidaten aus Sierra Leones Community Health Officer-Programm aufnehmen und ihnen eine zweijährige Ausbildung für chirurgische Eingriffe geben. Nach ihrer Ausbildung wurden sie SACHOs oder Surgical Assistant Community Health Officers genannt.
Ist die chirurgische Versorgung durch die SACHOs genauso gut wie die durch ausgebildete Chirurgen? War es sicher? Eine Reihe von Forschungsartikeln im letzten Jahrzehnt beantwortete diese Frage eindeutig mit einem klaren „Ja“.
Das war der erste Teil der Spezialsauce, die zum Erfolg von CapaCare geführt hat.
Das zweite wurde Bolkans Doktorandenprojekt an der NTNU. Seine Dissertation dokumentierte den chirurgischen Bedarf im Land und legte eine Grundlage für die Art der bereitgestellten Versorgung fest – oder genauer gesagt: nicht.
Was Bolkan und CapaCare jedoch wirklich angehen mussten, war die entscheidende Frage: Ist die chirurgische Versorgung durch die SACHOs genauso gut wie die durch ausgebildete Chirurgen? War es sicher?
Eine Reihe von Forschungsartikeln im letzten Jahrzehnt beantwortete diese Frage eindeutig mit einem klaren „Ja“.
Zustimmung der Regierung
Die Möglichkeit, diese Zusicherung zu geben – dass die Aufgabenteilung sicher war und ein ungedeckter Bedarf bestand –, trug dazu bei, dem sierra-leonischen Gesundheitsministerium zu versichern, dass das Programm für das Land funktionieren konnte.
Zusammen mit dem Engagement des Landes, mehr Hebammen auszubilden und die Krankenwagendienste auszubauen, hat dies entscheidend dazu beigetragen, die Müttersterblichkeit zu senken.
Jetzt hat einer der CapaCare-Absolventen mitgeholfen, den neuesten Nationalen Plan für Chirurgie, Geburtshilfe und Anästhesie der Republik Sierra Leone zu verfassen, der die Schulung zur Aufgabenteilung eindeutig befürwortet.
Der Plan beschreibt die Wirkung der CapaCare-Auszubildenden als „transformativ“.
„Bis 2023 führten diese nichtärztlichen Kliniker landesweit 41 % aller chirurgischen Eingriffe durch. Sie wurden zu den primären chirurgischen Anbietern in ländlichen Gebieten, auf die 55,1 % aller Operationen entfielen, und führten vor allem Kaiserschnitte durch (57,6 % landesweit), was zur Verbesserung des Zugangs zur geburtshilflichen Notfallversorgung beigetragen hat. Die Gesamtzahl der chirurgischen Anbieter (alle Kader) hat sich von 2012 bis 2023 mehr als verdoppelt (165 im Jahr 2012). auf 347 im Jahr 2023)“, heißt es in dem Bericht.
Das sei ein Fortschritt, aber noch nicht genug, heißt es in dem Bericht.
Einen anderen Weg gehen
Mit zunehmender Reife des Sierra-Leone-Projekts schien es naheliegend, sich an den Nachbarstaat Liberia zu wenden, wo ein ähnlicher Mangel an Gesundheitsdienstleistern herrscht.
Der erste Schritt bestand darin, die verfügbaren Arten von Dienstleistungen und den ungedeckten Bedarf zu kategorisieren. Die Ergebnisse wurden 2020 veröffentlicht. Die Umfrage schätzte das „chirurgische Volumen“ im Jahr 2018 auf 462 Operationen pro 100.000 Menschen.
Zum Vergleich: Das landesweite chirurgische Volumen in Sierra Leone ist zwischen 2012 und 2023 von 400 auf 505 Eingriffe pro 100.000 Einwohner gestiegen.
Weltweit hat die Lancet Commission on Global Surgery einen Maßstab für Länder vorgeschlagen, der 5.000 chirurgische Eingriffe pro 100.000 Menschen durchführen kann.
„Als wir die Reise in Liberia begannen, hofften wir, einige der Erfahrungen aus Sierra Leone in Liberia zu übertragen und mehr Aufgaben zu teilen“, sagte Alex van Duinen, der sowohl in Sierra Leone als auch in Liberia intensiv mit CapaCare zusammengearbeitet hat und außerdem Postdoktorand an der NTNU ist.
Es stellte sich heraus, dass Liberia viel mehr an einer stärkeren Fachausbildung seiner Chirurgen und Geburtshelfer interessiert war. Deshalb unterstütze CapaCare jetzt die Facharztausbildung dort, sagte van Duinen.
Es half Bolkan und van Duinen auch dabei, zu erkennen, dass sie ihre Fachausbildung in Sierra Leone erweitern mussten.
„Das war tatsächlich eine überraschende Wendung“, sagte van Duinen.
„Wir müssen sicherstellen, dass das System ausgewogen ist, und wir können nicht nur die niedrigsten Stufen der chirurgischen Anbieter anheben“, sagte van Duinen in Sierra Leone.
Jetzt hilft CapaCare neben der Ausbildung von Gemeindegesundheitsbeauftragten auch bei Kursen und Schulungen für Ärzte und Spezialisten in Sierra Leone.
„Wir arbeiten auch mit dem Gesundheitsministerium und der chirurgischen Hochschule in Sierra Leone zusammen, um Geld zu sammeln, um die Facharztausbildung zu fördern, weil es dort viel zu wenige gibt“, sagte Bolkan. „Sie haben zu jeder Zeit nur vielleicht sechs, sieben in ihren chirurgischen Praxen für eine Bevölkerung von 8 Millionen Menschen.“
Es bleiben Herausforderungen, aber die Trends sind ermutigend
Eine der anhaltenden ungelösten Herausforderungen für CapaCare besteht darin, dass etwa die Hälfte der von ihnen ausgebildeten Community Health Officers immer noch ohne rechtliche Anerkennung und Schutz sind.
Spätere Gruppen, die über CapaCare und im Rahmen des vom Gesundheitsministerium entwickelten Schulungsprogramms geschult wurden, erhalten diese Anerkennung.
„Dies hat zu Herausforderungen im Hinblick auf die berufliche Entwicklung und Anerkennung geführt“, sagte van Duinen.
In mindestens einem Fall war einer der ersten Auszubildenden von CapaCare über die mangelnde Anerkennung so frustriert, dass er sich für ein Medizinstudium entschied, sagte Bolkan.
„Also traf ich ihn diesen Januar, gratulierte ihm und fragte ihn: ‚Bereuen Sie es, mit unserem Training begonnen zu haben? Hätten Sie die Dinge anders gemacht?‘ Und er war sehr klar. Er sagte: „Nein, ich bereue nichts.“ „Durch das Training hast du Vertrauen zu mir aufgebaut, dass ich an mich selbst geglaubt habe“, sagte Bolkan.
Trotz dieser Herausforderungen ist Bolkan optimistisch, dass Sierra Leone in den kommenden Jahren einen wichtigen Meilenstein erreichen kann.
„Die (UN-)Ziele für nachhaltige Entwicklung besagen, dass die Müttersterblichkeitsrate eines Landes bei 70 pro 100.000 Menschen liegen sollte“, sagte Bolkan.
Als CapaCare startete, lag die Müttersterblichkeitsrate im Land bei über 1.000 pro 100.000 Menschen, sagte er.
„Im Jahr 2024 waren es etwa 300. Wenn Sierra Leone weiterhin so voranschreitet, würde es mich nicht überraschen, wenn die Zahl bis 2030 unter 70 sinken wird, und niemand hätte gedacht, dass es überhaupt möglich wäre, so nahe zu kommen“, sagte er.
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