Warum verpassen so viele Mütter die Diabetes-Nachsorge nach der Geburt?

Eine große New Yorker Kohorte zeigt, dass die meisten Frauen mit postpartalem Diabetes die empfohlene A1C-Überwachung versäumen, was Lücken in der Nachsorge aufdeckt, die durch Rasse, Versicherung und Pflegeaufwand bedingt sind.

In einer kürzlich in der Zeitschrift veröffentlichten Studie BMJ Open Diabetes Research & CareForscher untersuchten, wie soziale Determinanten des gesundheitlichen Einflusses die Überwachung des Hämoglobins A1C (HbA1c, auch A1C genannt) bei Frauen mit diagnostiziertem postpartalem Diabetes empfehlen.

Hintergrund zur Überwachung von postpartalem Diabetes

Diabetes betrifft weltweit zunehmend Frauen im gebärfähigen Alter. Schwangerschaftsdiabetes (GDM) führt im späteren Leben häufig zu Diabetes mellitus Typ 2. Regelmäßige Tests des A1C-Spiegels sind wichtig für die Überwachung der langfristigen Blutzuckerkontrolle und die Steuerung des Diabetes-Managements, was dazu beitragen kann, das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenschäden und Nervenstörungen zu verringern. Aber soziale Faktoren der Gesundheit, wie Rasse, Zugang zu Versicherungen, Bildung und Pflegepflichten, können Einfluss darauf haben, ob Frauen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus eine Diabetesüberwachung nach der Entbindung empfohlen wird. Weitere Forschung ist erforderlich, um den Zugang zur postpartalen Diabetesversorgung zu verbessern.

Design der APPLE-Kohortenstudie

Die Forscher führten eine retrospektive bevölkerungsbasierte Kohortenstudie mit Daten aus der A1C in Pregnancy and Postpartum Linkage for Equity (APPLE)-Kohorte in New York City durch. Die Studie verknüpfte Aufzeichnungen über Geburtsurkunden, Krankenhausentlassungsdaten und obligatorische A1C-Registerdaten des New York City, die zwischen 2009 und 2019 gesammelt wurden. Die Analyse umfasste Frauen, die zwischen 2009 und 2016 entbunden hatten und bei denen dann Diabetes diagnostiziert wurde. Frauen mit Diabetes vor der Schwangerschaft wurden ausgeschlossen, um sicherzustellen, dass der Schwerpunkt weiterhin auf dem nach der Geburt diagnostizierten Diabetes liegt.

Die Hauptanalyse umfasste 5.590 Frauen, bei denen nach der Diagnose mindestens ein A1C-Test durchgeführt wurde. Forscher definierten postpartalen Diabetes als zwei oder mehr A1C-Werte von 6,5 % oder mehr nach der Entbindung. Mithilfe der A1C-Registrierungswerte konnten sie nicht zwischen Typ-1- und Typ-2-Diabetes unterscheiden, obwohl sie davon ausgingen, dass es sich bei den meisten Fällen um Typ-2-Diabetes handelte. Die empfohlene Diabetesüberwachung folgte den Richtlinien der American Diabetes Association, die eine A1C-Untersuchung mindestens alle sechs Monate empfiehlt.

Die Forscher untersuchten verschiedene soziale Determinanten der Gesundheit. Dazu gehörten Faktoren wie: Rasse und ethnische Zugehörigkeit; Geburt; Art der Versicherung; Teilnahme am Women, Infants and Children (WIC)-Programm; Bildungsniveau; und die Anzahl der Kinder. Sie überprüften auch Faktoren wie den Body-Mass-Index (BMI), das Alter bei der Diagnose und die Vorgeschichte von GDM. Cox-Proportional-Hazards-Modelle wurden verwendet, um den Zeitpunkt des ersten HbA1C-Folgetests zu bewerten, während Poisson-Regressionsmodelle die Häufigkeit der halbjährlichen Überwachung über drei Jahre untersuchten. Die Forscher passten statistische Modelle sowohl für soziale als auch für klinische Merkmale an, um unabhängige Zusammenhänge mit Diabetes-Überwachungsmustern besser zu verstehen.

A1C-Überwachungslücken und -unterschiede

Die Studie deckte große Lücken in der Überwachung des postpartalen Diabetes auf. In der dreijährigen halbjährlichen Überwachungsanalyse, die 2.638 Frauen mit ausreichenden Nachbeobachtungsdaten umfasste, absolvierten nur 13,0 % alle empfohlenen halbjährlichen A1C-Tests während der dreijährigen Nachbeobachtungszeit, was darauf hindeutet, dass die meisten Frauen nicht in der in den klinischen Leitlinien empfohlenen Häufigkeit routinemäßige Diabetesbehandlung erhielten. Etwa ein Fünftel der Teilnehmer absolvierte 5 der 6 empfohlenen Tests, und die mittlere Zeit bis zum ersten HbA1C-Folgetest betrug 5,2 Monate nach der Diagnose bei Frauen, die sich mindestens einem Post-Diagnose-Test unterzogen hatten.

Die Kohorte spiegelte die Vielfalt von New York City wider, wobei das Durchschnittsalter der Frauen bei der Diagnose zwischen 30 und 39 Jahren lag und viele sich selbst als andere Hispanoamerikaner (31,4 %) oder nicht-hispanische Schwarze (30,8 %) identifizierten. Mehr als 75 % waren zum Zeitpunkt der Entbindung über Medicaid versichert und über 80 % traten mit Übergewicht oder Adipositas in die Schwangerschaft ein. Mehr als die Hälfte hatte in der Vorgeschichte auch GDM erlebt, was auf einen starken Zusammenhang zwischen schwangerschaftsbedingten Stoffwechselstörungen und der späteren Entwicklung von Diabetes hinweist.

Nicht-hispanische schwarze Frauen erlebten eine langsamere und seltenere Diabetesüberwachung als nicht-hispanische weiße Frauen. Bereinigt um soziale und klinische Faktoren hatten nicht-hispanische schwarze Frauen eine um 10 % geringere Wahrscheinlichkeit, einen früheren HbA1C-Nachuntersuchungstest zu erhalten, und eine um 8 % geringere Rate empfohlener halbjährlicher Tests im Laufe der Zeit. Schwarze hispanische Frauen zeigten ähnliche Muster, obwohl einige Ergebnisse keine statistische Signifikanz erreichten.

Zugang zur Gesundheitsversorgung und Medicaid-Ergebnisse

Die Forscher diskutierten eine Reihe verschiedener möglicher Ursachen für diese Unterschiede zwischen den Rassen. Historische und strukturelle Ungleichheiten wie Wohnsegregation, eingeschränkter Zugang zu Gesundheitseinrichtungen und Voreingenommenheit der Anbieter können dazu beitragen, dass schwarze Frauen seltener auf Diabetes überwacht werden. Eine verzögerte oder inkonsistente Nachsorge kann das Risiko einer schlechteren Diabeteskontrolle und Folgekomplikationen erhöhen.

Medicaid-versicherte Frauen erzielten bessere Überwachungsergebnisse als Frauen mit privater oder anderer staatlicher Versicherung. Medicaid-Empfänger hatten eine um 14 % höhere Wahrscheinlichkeit, früher einen ersten HbA1C-Folgetest zu erhalten, und eine höhere Gesamtrate der empfohlenen Überwachung. Diese Ergebnisse waren ermutigend, da sie darauf hindeuten, dass Medicaid-bezogene Outreach-Programme und eine erweiterte Absicherung nach der Geburt das Engagement im Gesundheitswesen verbessern können.

Bei Frauen mit mehr Kindern wurde die Diabetesüberwachung seltener durchgeführt und es kam zu längeren Verzögerungen bis zum ersten HbA1C-Test im Vergleich zu Frauen ohne vorherige Kinder. Die Forscher empfahlen den Gesundheitssystemen, Strategien zu entwickeln, um den Zugang von Müttern zur Gesundheitsversorgung zu erweitern, einschließlich Kinderbetreuungsdiensten, der Bereitstellung flexibler Terminzeiten, der Einrichtung von Erinnerungssystemen für Arzttermine und der Einführung von Richtlinien für bezahlten Urlaub.

Die Autoren stellten mehrere Einschränkungen fest, darunter, dass die Ergebnisse spezifisch für New York City waren und möglicherweise nicht auf andere Umgebungen anwendbar waren und dass sie hauptsächlich auf Frauen übertragbar waren, die bereits an A1C-Tests beteiligt waren. Einige Frauen sind möglicherweise auch weggezogen, haben sich außerhalb von New York City testen lassen oder haben die Registrierungskriterien für Diabetes erfüllt, ohne eine formelle Diagnose zu erhalten.

Implikationen der postpartalen Diabetesversorgungspolitik

Die Studie zeigt, dass viele Frauen mit postpartalem Diabetes nicht regelmäßig überwacht werden und möglicherweise einem erhöhten Risiko für schlechtere Langzeitergebnisse ausgesetzt sind. Soziale Determinanten der Gesundheit standen in engem Zusammenhang mit dem Zugang zur Nachsorge, wobei nicht-hispanische schwarze Frauen und Mütter mit größeren Familien größere Hürden für rechtzeitige Tests hatten. Im Gegensatz dazu schien die Medicaid-Abdeckung das Engagement bei der Diabetesüberwachung zu verstärken, was darauf hindeutet, dass gesundheitsfördernde Maßnahmen eine wirkungsvolle Wirkung haben können.

Diese Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit stärkerer postpartaler Pflegesysteme, besserer Übergänge zur Primärversorgung und struktureller Interventionen, die Pflege-, Finanz- und Gesundheitszugangsbarrieren für Frauen im gebärfähigen Alter mit Diabetes verringern.

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Quellen: